Formularz Autoryzacji Karty Kredytowej - przez Fax
Prosimy wydrukowac i wypelnic ta forme, a nastepnie wyslac na nasz Fax.

Kierowca.com
Fax: (309) 276-6793

Chce zaplacic przez:


VISA .................

MC.................

Amex.................

Discover.................

Niniejszym autoryzuje Kierowca.com do pobrania (wpisz sume) $.............................. z mojej karty kredytowej.

Imie i nazwisko:
z karty kredytowej
 
Numer karty:  

Waznosc karty (MM/RR):  

Adres:
na ktory przychodzi wyciag z karty kredytowej
 
 
 
Numer faktury:

Twoj telefon:

Dzisiejsza data:  

Wlasnoreczny podpis:
taki jak na karcie kredytowej
 

 

Komentarz: